Procedure als een vergoeding door zorgverzekeraar geweigerd wordt

Welke procedure kunt u volgen als een vergoeding door zorgverzekeraar geweigerd wordt? In onderstaand artikel geven we een leidraad van een procesaanpak die u kan helpen wanneer een vergoeding door de zorgverzekeraar wordt geweigerd.

Verzoek aan uw verzekeraar tot vergoeding van behandeling of hulpmiddel

Voor vergoeding van sommige (chronische) behandelingen en vergoeding van hulpmiddelen is een “machtiging” of “bijzondere statusverlening” van uw verzekeraar vereist.

Chronische oedeemfysiotherapie/huidtherapie

Voor enkele aandoeningen binnen de oedeemfysiotherapie is een chronische vergoeding geïndiceerd. Deze chronische vergoedingen staan op de zogenaamde lijst Borst. Aandoeningen zoals bijvoorbeeld verklevingen van littekenweefsel, oedeem na verwijdering van lymfeklieren, oedeem door postradiatieschade, secundair lymfoedeem én (vastgesteld) primair lymfoedeem kunnen in aanmerking komen voor een chronische vergoeding van oedeemfysiotherapie. De eerste 20 behandelingen van een chronische indicatie zijn voor eigen rekening, daarna worden deze behandelingen uit de basisverzekering vergoed (let wel op dat deze dan eerst ten laste gaat van uw eigen risico). Als men aanvullend verzekerd is kunnen de eerste 20 behandelingen uit de aanvullende verzekering worden vergoed.

Een voorwaarde om in aanmerking te komen voor vergoeding, is een overeenkomst tussen oedeemfysiotherapeut/huidtherapeut en uw verzekeraar. Verder heeft uw oedeemfysiotherapeut/huidtherapeut een geldige verwijzing van uw huisarts of specialist nodig om op de juiste code te kunnen declareren.

Chronische oedeemfysiotherapie/huidtherapie

Voor enkele aandoeningen binnen de oedeemfysiotherapie is een chronische vergoeding geïndiceerd. Deze chronische vergoedingen staan op de zogenaamde lijst Borst. Aandoeningen zoals bijvoorbeeld verklevingen van littekenweefsel, oedeem na verwijdering van lymfeklieren, oedeem door postradiatieschade, secundair lymfoedeem én (vastgesteld) primair lymfoedeem kunnen in aanmerking komen voor een chronische vergoeding van oedeemfysiotherapie. De eerste 20 behandelingen van een chronische indicatie zijn voor eigen rekening, daarna worden deze behandelingen uit de basisverzekering vergoed (let wel op dat deze dan eerst ten laste gaat van uw eigen risico). Als men aanvullend verzekerd is kunnen de eerste 20 behandelingen uit de aanvullende verzekering worden vergoed.

Een voorwaarde om in aanmerking te komen voor vergoeding, is een overeenkomst tussen oedeemfysiotherapeut/huidtherapeut en uw verzekeraar. Verder heeft uw oedeemfysiotherapeut/huidtherapeut een geldige verwijzing van uw huisarts of specialist nodig om op de juiste code te kunnen declareren.

Therapeutische Elastische Kousen (TEK)

Om primair en secundair lymfeoedeem te helpen beheersen kan het nodig zijn om een Therapeutische Elastische Kousen (TEK) aan te meten en te bestellen. U kunt aanspraak maken op een passende voorziening en meestal betekent dat twee arm of beenkousen of twee broeken al dan niet gecombineerd met handschoen of teenkap. Voor 80% van de patiënten is dat voldoende. Soms is meer maatwerk nodig door bijvoorbeeld arbeidsomstandigheden of instabiliteit van het oedeem. Met een verwijzing van uw huisarts of specialist kan de oedeemfysiotherapeut/huidtherapeut/bandagist een TEK aanmeten en via een hulpmiddelenleverancier aan u verstrekken.

Overige compressiehulpmiddelen

Bij een klein deel van de patiënten is (een combinatie van) chronische oedeemfysiotherapie en een TEK niet voldoende en is er nog meer maatwerk vereist. Het kan zijn dat het aantal TEK’s onvoldoende is en kan er een onderbouwd verzoek worden gedaan tot levering van extra kousen. Ook diverse andere hulpmiddelen kunnen op speciaal verzoek geleverd worden. We hebben het dan bijvoorbeeld over de levering van speciale compressiehulpmiddelen zoals een apparaat voor pneumatische compressie, klittenband zwachtelsystemen en/of thoraxbandages. Om hiervoor in aanmerking te komen moet er altijd een onderbouwde aanvraag worden gedaan door uw oedeemfysiotherapeut/huidtherapeut mét een ondertekening van uw huisarts of specialist.

Wat als de vergoeding van behandeling of compressiehulpmiddel uitblijft?

Als verzekerde heeft u binnen de basisverzekering (waar chronische oedeemfysiotherapie/huidtherapie en compressiehulpmiddelen/TEK onder vallen) recht op een doelmatige behandeling en een passende voorziening.
Zoals aangegeven is bij 80% van de patiënten de gemiddelde behandelfrequentie of het gemiddeld aantal hulpmiddelen afdoende. De overeenkomsten tussen zorgverleners en hulpmiddelenleveranciers zijn ook daarop gebaseerd.

Bij het afwijken hiervan moet bij sommige zorgverzekeraars expliciet en onderbouwd om toestemming worden gevraagd voor een aanvulling op de basisverzekering. Meestal is comorbiditeit (het hebben van meerdere aandoeningen tegelijkertijd) of slijtage door intensief gebruik door werk of activiteiten een grond om ruimer dan gemiddeld aanspraak te kunnen maken op een voorziening. Samen met uw behandelaar of hulpmiddelenleverancier kunt u uitzoeken wat voor u de beste manier is om voor deze vergoeding in aanmerking te komen.

Het gaat echter wel eens mis. Dat kan het gevolg zijn van een verkeerde declaratie of aanvraag.

Verkeerde declaratie

Uw behandelaar kan een onjuiste code hebben gebruikt voor uw behandeling waardoor niet (na de eerste 20 behandelingen) uw basisverzekering wordt aangesproken. In plaats hiervan wordt er op uw aanvullende verzekering gedeclareerd (indien u die heeft afgesloten). Als u meent aanspraak te kunnen maken op chronische fysiotherapie dan kunt u bij uw behandelaar nagaan welke code is gebruikt en indien deze onjuist is ingediend uw behandelaar verzoeken om zijn declaraties opnieuw, via de juiste code, bij uw verzekeraar in te dienen.

Indien er op een juiste code is gedeclareerd, maar de vergoeding uitblijft kunt u met een onderbouwing van uw behandelaar én een kopie van de verwijzing van uw huisarts daartegen schriftelijk bezwaar maken. Zie het kopje verderop “Bezwaar maken”.

Verkeerde aanvraag

Er is zelden sprake van een verkeerde aanvraag maar soms is niet de juiste terminologie gebruikt. Zo zijn de woorden; lymfatische destructie/obstructie vaak belangrijke sleutelwoorden. Soms ontbreekt de argumentatie voor het afwijken van het gemiddelde aantal TEK’s, bijvoorbeeld als de juiste maatvoering is veranderd, of er ontbreekt iets simpels als een handtekening van de huisarts of een geboortedatum.
In eerste instantie worden aanvragen door zorgverzekeraars administratief afgehandeld waarbij alleen de volledigheid van gegevens wordt gecontroleerd en medische gegevens niet worden beoordeeld. Dit is de meest voorkomende reden van afwijzing en bezwaar is eenvoudig en soms al in telefonisch overleg met de verzekeraar te herzien, maar kost wel tijd en frustratie. Controleer aanvragen daarom altijd goed voordat u deze verstuurt.

Afwijzing van uw aanvraag

Ook als alle relevante informatie is overlegd en dit redelijkerwijs zou moeten leiden tot een besluit tot vergoeding, blijft deze helaas ook soms uit. Steeds vaker wordt gevraagd om aantoonbaar effect van de behandeling of het compressiehulpmiddel en wordt slijtage afgedaan als onzorgvuldig gebruik. 

ECHTER

Volgens de zorgverzekeringswet heeft u aanspraak op een passende voorziening óók als u de pech heeft uw oedeem niet met de gemiddelde behandelfrequentie (naast alle zelfmanagement) of standaard aantal of soorten TEK onder controle te kunnen houden.
Wat passend is verschilt per patiënt en bekend is dat 20% van de patiënten niet met standaardbehandeling of voorzieningen passend kan worden geholpen.

Wat te doen bij wel/geen behandeling en/of vergoeding?

Mocht uw verzekeraar uw behandeling afwijzen of een noodzakelijke extra kous of ander compressiehulpmiddel niet willen vergoeden, dan kunt u onderstaande procedure volgen:

Van belang bij bezwaarprocedures is om alle correspondentie zoveel mogelijk schriftelijk te laten plaatsvinden en telefonische uitspraken schriftelijk te laten bevestigen. U hebt dan uiteindelijk alles “zwart op wit”.

 De volgorde van de procedure is verdeeld in 3 stappen en gaat als volgt: 

  1. STAP 1 - U legt uw verzoek onderbouwd voor aan de zorgverzekeraar
    Vraag om een recente medische verklaring van uw huisarts of uw behandelend specialist. Een vermelding van diagnose en verzoek tot behandeling van deze aandoening en/of het leveren van passende compressiemiddelen. Dit kan in algemene termen als “behandeling van secundair lymfoedeem door destructie/obstructie lymfatisch systeem na behandeling van kanker” of “leveren van passende compressiehulpmiddelen i.v.m. destructie/obstructie van het lymfatisch systeem als gevolg van primair/secundair lymfoedeem”.
  2. Vraag aan uw behandelaar of deze het verzoek wil onderbouwen waarin wordt aangegeven waarom een hogere frequentie van behandelen nodig is (instabiel lymfoedeem of comorbiditeit) en/of waarom er extra compressievoorzieningen noodzakelijk zijn (om het oedeem te kunnen stabiliseren). Uw behandelaar kan deze onderbouwing aanvullen met de effecten van uw behandeling met de uitkomsten van metingen of vragenlijsten.
  3. U dient uw aanvraag schriftelijk in bij uw verzekeraar. Uw zorgverzekeraar moet binnen 6 weken uitsluitsel hierover geven
  4. Bij een JA dan is alles oké; krijgt u NEE dan gaat de procedure verder met stap 2

    STAP 2 - U dient een bezwaar in bij de zorgverzekeraar
  5. Op de door uw verzekeraar afgegeven afwijzing van uw onderbouwde verzoek schrijft u zelf, als patiënt, een met duidelijke redenen onderbouwd bezwaar. U maakt hierbij gebruik van de onderbouwingen die uw specialist en oedeemfysiotherapeut/huidtherapeut al opgeschreven hebben (stuur deze brieven weer mee) en daarbij vermeldt u alle persoonlijke effecten die u ervaart bij de behandeling of de te gebruiken hulpmiddelen/verbandmaterialen. Dit alles stuurt u wederom naar uw zorgverzekeraar. Vaak is het nuttig om te vermelden wat u allemaal zélf al onderneemt om uw oedeem onder controle te houden (zelfzorg/zelfmanagement) en welke belemmeringen het oedeem veroorzaakt in uw dagelijks functioneren en uw ervaren gezondheid.
  6. Ook nu krijgt uw zorgverzekeraar weer 6 weken tijd om een besluit te nemen. Overschrijdt de zorgverzekeraar deze datum; dan kunt u een bericht sturen dat er door hen binnen 6 weken een uitspraak moet worden gedaan en dat u helaas nog niets heeft vernomen.
  7. Bij een JA dan is alles oké, krijgt u NEE dan gaat de procedure verder met stap 3.

    STAP 3 - U dient een klacht in bij SKGZ – (
    www.skgz.nl)
  8. Bij wederom een afwijzing van uw zorgverzekeraar, kunt u dit geschil tussen u en uw zorgverzekeraar voorleggen aan de geschillencommissie SKGZ. Vanuit al de beschikbare gegevens bekijkt de geschillencommissie:
    1. of u de procedure juist doorlopen hebt
    2. of uw zorgverzekeraar de juiste beslissing heeft genomen.

Bijna altijd is het zo dat - als uw huisarts of specialist aanbevolen heeft, dat dit voor u de juiste therapie is, en dat uw oedeemfysiotherapeuttherapeut/huidtherapeut dit kan onderbouwen met effecten - uw zorgverzekeraar dit advies zal moeten opvolgen. Zoals u merkt is het hiervoor van belang dat u al uw schriftelijke correspondentie zorgvuldig bewaart.

  1. Meer informatie over de geschillencommissie, de procedure en kosten vindt u op https://www.skgz.nl/procedure/
  2. Deze commissie doet een bindende uitspraak; dit betekent dat u en uw zorgverzekeraar dit advies zullen moeten volgen. De kosten van de geschillencommissie worden betaald door de degene die de zaak verliest.
  3. Eventueel kan NLNet u als donateur/patiënt adviseren bij deze procedure.

Trefwoorden: